Информированное согласие для несовершеннолетних

«Клиника Счастья»

ООО "МЕДЭКСПЕРТ" ИНН: 6658546819 КПП: 667801001 ОГРН: 1216600046266

 Адрес: ул. Азина 22/4, офис 8

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА НА УСЛУГУ / УСЛУГИ
Я, ___________________________________________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего пациента _________________________________________________________, ______________лет
при заключении Договора на оказание медицинских услуг, подтверждаю свое согласие (отсутствие согласия) ______________________________________
отказываюсь, согласен(согласна)
на прием у врача (косметолога).

О возможных неблагоприятных последствиях оказания услуги (услуг) без предварительной консультации врача предупрежден(а).
При посещении клиники «Клиника Счастья», выражаю свое согласие на оказание услуги (комплекса услуг) моему подопечному_______________________________.

Я ознакомлен(а) с намеченным общим планом диагностики и услуг(и). Мне и моему подопечному лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемой диагностики, а также способы ее проведения. Мне разъяснены и понятны суть услуг(и).
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемой(ых) услуг(и) и действием использованных препаратов, с их возможной заменой в случае непереносимости тех или иных препаратов.
Я понимаю, что, отказавшись от консультации врача-диагноста, риск последствий оказания услуги  лежит на мне.
Мне полностью ясно, что во время указанной услуги или после нее могут потребоваться дополнительные услуги и уход. А также, что для достижения необходимого результата требуется серия услуг, количество которых определяется индивидуально.
Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы, в том числе о возможных последствиях оказанной услуги.
Я проинформировал(а) специалиста клиники обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам, о перенесенных инфекциях, имеющихся противопоказаний, подписав настоящее Информированное согласие.
Я осознаю и принимаю на себя ответственность за полноту предоставленных мною сведений об имеющихся у моего подопечного заболеваниях и противопоказаниях для оказания ему данного вида услуги (услуг).
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на услугу мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Законный представитель________________________________________ /_________________

Несовершеннолетний пациент__________________________ Дата __________________

Специалист_____________________________________________/____________________

Дата __________________________